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健康管理区分変更申請書(生活歴等調書)

療養報告

・住宅の状況
 自宅
・運転免許証
 有 (昭和57年2月取得)
・父母兄弟の状況
 父(死亡)、母(死亡)、姉
・家族の状況
 妻
・性格 几帳面
・趣味 音楽
・飲酒 なし
・喫煙 なし
・娯楽 読書
・1日の過ごし方
 午前:朝刊を読む、スーパーで買い物をする
 午後:読書をする、テレビをみる、夕刊を読む
・食事の時間・回数等
 7時、12時、17時(1日3回)
・睡眠の時間・質等
 約7時間、よく眠れる
・職場復帰に向けて取組んでいること
 規則的な生活を心がける(起床、就寝時間、食事時間等)
 図書館に出かける、読書をする、新聞を読む など

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