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療養経過報告書 第1回

療養報告

健康診断実施責任者 様
療養経過報告書(第1回)
機関名 ○○部○○課
職氏名 ○○ ○○○○ 印
(職員番号○○)
療養開始年月日 平成20年4月2日
生年月日 昭和○年○月○日生
病名
※ 躁うつ病
身長 ○�p
体重 ○�s
一般症状理学的所見その他所要事項
※ 睡眠不規則、易疲労性認める
現在行っている治療法
※ 薬物療法
  トリプタノール 150mg/日
  リーマス 600mg/日
  ドグマチール 150mg/日
  ワイパックス 1.5mg/日 
症状の前回との比較
※ 軽快
主治医の住所氏名
※ ○○市・・・ ○○ 印
  電話 ○○番
療養の場所 自宅(アパート)
摘要
備考 ※印欄は、医師が記入してください。

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