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健康管理区分変更申請書(生活歴等調書)

療養報告

1 住宅の状況
  自宅
2 運転免許証
  有 (昭和57年2月取得)
3 父母兄弟の状況
  父(死亡)、母(死亡)、姉
4 家族の状況
  妻
5 性格 几帳面
6 趣味 音楽観賞
7 飲酒 なし
8 喫煙 なし
9 娯楽 ドラマ
10 1日の過ごし方
  6:00起床、6:30朝刊
  7:00朝食、7:30テレビ、9:00散歩(又は図書館)、10:30パソコン
  12:00昼食、13:00読書、15:00買い物(スーパー)、17:00夕刊
  18:00夕食、18:30風呂、19:00テレビ、22:00就寝
11 食事の時間・回数等
  7時、12時、18時・3回
12 睡眠の時間・質等
  8時間・良好
13 職場復帰に向けて取組んでいること
  睡眠時間や食事時間など規則正しい生活を送る。
  発症の経過や再燃の兆候を記録して再発防止に努める。
  散歩や図書館への外出訓練を行う。
  パソコンやスーツ着用で勤務環境に慣れる。

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