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療養経過報告書 第3回

療養報告

       20年12月11日
健康診断実施責任者 様
   療養経過報告書( 第 3 回 )
                 ○○○○  
療養開始年月日 平成20年4月2日
生年月日 昭和○○年○○月○○日生
病名 ※双極性感情障害、糖尿病、狭心症、高血圧
身長 ○○
体重 ○○
赤沈 年 月 日 1時間値 mm 2時間値 mm
一般症状理学的所見その他所要事項
※抑うつ気分、意欲低下、高血圧、胸痛、高血糖
検査成績
※精神科検査はー
エックス線所見等
直接、間接
年 月 日撮影
現在行っている治療法
※薬物療法、精神療法
症状の前回との比較
※軽快 ○不変 悪化
主治医の住所氏名

療養の場所 大学附属循環器医療センター
摘要
※印欄は、医師が記入してください。

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