療養経過報告書　第3回

　　　　　　　20年12月11日
健康診断実施責任者　様
　　　療養経過報告書(　第　3　回　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　○○○○　　
療養開始年月日　平成20年4月2日
生年月日　昭和○○年○○月○○日生
病名 ※双極性感情障害、糖尿病、狭心症、高血圧
身長　○○
体重　○○
赤沈 年　月　日　1時間値　mm　2時間値　mm
一般症状理学的所見その他所要事項
※抑うつ気分、意欲低下、高血圧、胸痛、高血糖
検査成績
※精神科検査はー
エックス線所見等
直接、間接
年 月 日撮影
現在行っている治療法
※薬物療法、精神療法
症状の前回との比較
※軽快　○不変　悪化
主治医の住所氏名
※
療養の場所 大学附属循環器医療センター
摘要
※印欄は、医師が記入してください。