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診断書 生命保険(入院・治療証明書)

生命保険(入院給付金)

氏名 〇〇 生年月日 〇〇 住所 〇〇
原因
傷病名 不安定狭心症(発病日H20年11月1日)
合併症 高血圧、糖尿病、高脂血症(発病日H20年8月20日)
紹介医 無
発症から初診までの病状経過
県立○○病院、○○内科で糖尿病、高脂血症、高血圧症、糖尿病性腎症で通院中。
H20年11月頃より労作性胸痛あり、当科初診。
初診時の所見・治療経過
狭心症疑いでH20年11月26日~12月19日まで循環器医療センター入院。冠動脈造影で左前下行枝と回旋枝に器質的狭窄あり。
心筋シンチで虚血陰性、内科的加療を方針とした。
その後の胸部症状なく経過。
患者申告の症状発現時期(H20年11月1日)
他覚的所見の有無と実施検査(     )
初診日
H20年11月26日
入院治療期間
H20年11月26日〜H20年12月19日
通院治療期間
H20年12月20日〜H21年7月4日
現在の診療状況
通院中
実通院治療日
1月 1/14
2月 2/5
3月 3/5、3/18
4月 4/8、4/17、4/22、4/23
5月 5/23
既往歴
糖尿病
病院名
県立○○病院、○○内科
治療期間
H20.8~H20.7(不詳)
H21年7月4日 医大附属病院心血管腎内分泌内科 医師 ○○
生命保険の給付に関する診断書料5,250円

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