| 入院日 計画着手日 計画書作成日 | 2026/9/15 2026/9/15 2026/9/18 |
| 病棟病室 | ●■病棟 ###号室 |
| 病名（他に考え得る病名） | 末期腎不全、透析シャント瘤 |
| 患者以外の相談者 | その他（姉） |
| 退院支援計画を行う者の氏名 （下記担当者を除く） | 医療ソーシャルワーカー（社会福祉士） |
| 退院困難な理由 | 退院後に継続的な医療処置が必要である その他（病状や退院後の療養状況等に不安が強い） |
| 退院に関わる問題点 | 病状の不安 |
| 退院に向けた目標設定、 支援期間、支援概要 | 【支援目標】自宅生活での留意点がわかる 【支援期間】2026/9/15～退院日まで 【支援概要】退院後の生活指導、対象となる病院との調整 |
| 退院に向けた生活指導、介護指導 | 退院後の生活の留意点を説明します 医療処置について説明します |
| 予想される連絡先 | 自宅 |
| 退院後に利用が予想される 社会福祉サービス等 | 身障手帳 |
| 退院後に利用が予想される 社会福祉サービスの担当者 | なし |
注）上記内容は、現時点で考えられるものであり、今後の状態の変化等に応じて変わり得るものである。
病棟退院支援担当者、退院支援部門担当者、本人 連署
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