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国民健康保険高額療養費支給申請書

高額療養費

自動振込新規申請(勧奨通知が届いた)
申請者
振込先
確認事項
 医療費助成(乳、妊、ひ、寡、重、子、✓なし)
 交通事故等第三者行為(あり、✓なし)
 無料低額診療事業(あり、✓なし)
 指定難病等の特定給付対象療養(あり、✓なし)
 領収書原本の添付(あり)

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