診断書　生命保険(入院・治療証明書)

氏名　〇〇　生年月日　〇〇　住所　〇〇
原因
傷病名　不安定狭心症(発病日H20年11月１日)
合併症　高血圧、糖尿病、高脂血症(発病日H20年８月20日)
紹介医　無
発症から初診までの病状経過
県立○○病院、○○内科で糖尿病、高脂血症、高血圧症、糖尿病性腎症で通院中。
H20年11月頃より労作性胸痛あり、当科初診。
初診時の所見・治療経過
狭心症疑いでH20年11月26日～12月19日まで循環器医療センター入院。冠動脈造影で左前下行枝と回旋枝に器質的狭窄あり。
心筋シンチで虚血陰性、内科的加療を方針とした。
その後の胸部症状なく経過。
患者申告の症状発現時期（H20年11月１日）
他覚的所見の有無と実施検査(　　　　　)
初診日
H20年11月26日
入院治療期間
H20年11月26日〜H20年12月19日
通院治療期間
H20年12月20日〜H21年７月４日
現在の診療状況
通院中
実通院治療日
１月　1/14
２月　2/5
３月　3/5、3/18
４月　4/8、4/17、4/22、4/23
５月　5/23
既往歴
糖尿病
病院名
県立○○病院、○○内科
治療期間
H20.8～H20.7（不詳）
H21年７月４日　医大附属病院心血管腎内分泌内科　医師　○○
生命保険の給付に関する診断書料5,250円