職場復帰準備訓練申請書

　所属長　総括課長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職・氏名　○○　○○○○　印　
　職場復帰準備訓練実施要領に基づく準備訓練を行いたいので申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
１　病名　　双極性感情障害
２　準備訓練実施希望期間
　　平成21年７月６日～平成21年７月中旬
　　（復職審査会まで、審査会後復職日の前日まで延長予定）