健康管理区分変更申請書（生活歴等調書）

・住宅の状況
　自宅
・運転免許証
　有 （昭和57年２月取得）
・父母兄弟の状況
　父（死亡）、母（死亡）、姉
・家族の状況
　妻
・性格　几帳面
・趣味　音楽
・飲酒　なし
・喫煙　なし
・娯楽　読書
・１日の過ごし方
　午前：朝刊を読む、スーパーで買い物をする
　午後：読書をする、テレビをみる、夕刊を読む
・食事の時間・回数等
　７時、12時、17時（１日３回）
・睡眠の時間・質等
　約７時間、よく眠れる
・職場復帰に向けて取組んでいること
　規則的な生活を心がける（起床、就寝時間、食事時間等）
　図書館に出かける、読書をする、新聞を読む　など