療養経過報告書　第１回

健康診断実施責任者　様
療養経過報告書（第１回）
機関名　○○部○○課
職氏名　○○　○○○○　印
（職員番号○○）
療養開始年月日　平成20年４月２日
生年月日　昭和○年○月○日生
病名
※　躁うつ病
身長　○�p
体重　○�s
一般症状理学的所見その他所要事項
※　睡眠不規則、易疲労性認める
現在行っている治療法
※　薬物療法
　　トリプタノール　150mg/日
　　リーマス　600mg/日
　　ドグマチール　150mg/日
　　ワイパックス　1.5mg/日　
症状の前回との比較
※　軽快
主治医の住所氏名
※　○○市・・・　○○　印
　　電話　○○番
療養の場所　自宅（アパート）
摘要
備考　※印欄は、医師が記入してください。