【障害年金】受診状況等証明書が添付できない申立書（双極性障害）

傷病名　双極性障害
医療機関　（１ヶ所目）
受診期間　H16.7～H17.4
添付できない理由　カルテ等の診療録が残っていないため
確認年月日　R3.2.24
確認方法　電話
上記受診状況が確認記できる参考資料　２ヶ所目の受診状況等証明書による

上記のとおり相違ないことを申し立てます。

令和３年４月７日作成