診断書　生命保険(入院・治療証明書)

氏名　〇〇　生年月日　〇〇　住所　〇〇
原因
傷病名　糖尿病(発病日H20.8)
合併症　高血圧症(発病日不詳)
紹介医　〇〇クリニック　〇〇
発症から初診までの病状経過
上記医師より紹介されH20.9.6に初診。
その前に○○病院で入院加療を行っていた。
初診時の所見・治療経過
BMI34.5と高度肥満、HbA1c12.8%と血糖コントロール不良、血圧170/110と高値で、食事療法を行い、薬物療法を継続、11月22日の時点でHbA1c8.9%まで改善、血圧は高値が持続していた。11/26転医の希望で大学病院へ紹介。
患者申告の症状発現時期(不詳)
他覚的所見の有無と実施検査(有)
初診日
H20.9.6
通院治療期間
H20.9.6〜H20.11.26
(うち治療実日数5日)
現在の診療状況
H20.11.26転医
実通院治療日
H20.9.6、18(2日)
H20.10.3、31(2日)
H20.11.22(1日)
H20.12.6　クリニック　医師　○○
生命保険の給付に関する診断書料3,150円