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紹介状(精神科) 診療情報提供書

紹介状(躁うつ病)

医療機関名 ○○医大 精神科 ご担当医 先生侍史
紹介元 ○○クリニック
患者氏名 ○○○○ 男性 昭和○年○月○日生(45歳)
傷病名 双極性気分障害
—主訴・現病名—
主訴:双極性気分障害
—基礎的診療情報—
[身長]173㎝
[体重]108kg
[体温]37.3℃
[血圧]192/122mmHg
[脈拍]104/min
—初診時特有情報—
精神科既往歴:16年7月県立○○病院
17年4月○○ 17年12月より○○クリニック通院中。
精神科以外の既往歴:15年10月右顔面神経麻痺
精神科以外の病気での通院:爪白癬 ○○皮膚科
出身地:○○市
家族構成・家族歴:妻
—生活習慣情報—
最終学歴:○○ 卒業
職業・職歴:○○
—所見—
状態像:双極性気分障害
上記によりH20年7月28日より通院中です。○○は来年3月31日まで休職中です。
今回、医大糖尿病代謝科、腎臓血管科にかかることになり、ご本人から貴院への転院の申し出がありました。気分障害は服薬寛解状態です。今後のご加療をお願いします。
デパケンR錠200     6錠
【用法】2×朝夕食後  ×17日分
リーマス錠200      4錠
【用法】2×朝夕食後  ×17日分

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