衛星契約 精神障害者・非課税世帯（福祉事務所証明）
| 契約者氏名 | —- |
| 住所 | ———- |
| 受信機所有数 | 地上 台、衛星１台 |
| お客様番号 | ———- |
| 障害者氏名 | —- |
| 世帯構成員氏名 | —- |
| 手帳番号 | —— |
| 免除基準に該当する理由 | ○身体障害者 知的障害者 精神障害者 |
上記の者が免除基準に該当することを証明します。
令和４年６月20日 福祉事務所長
放送受信料免除申請書（全額免除）精神（当初）
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