健康管理区分変更申請書（生活歴等調書）

１　住宅の状況
　　自宅
２　運転免許証
　　有 （昭和57年２月取得）
３　父母兄弟の状況
　　父（死亡）、母（死亡）、姉
４　家族の状況
　　妻
５　性格　几帳面
６　趣味　音楽観賞
７　飲酒　なし
８　喫煙　なし
９　娯楽　ドラマ
10　１日の過ごし方
　　6:00起床、6:30朝刊
　　7:00朝食、7:30テレビ、9:00散歩（又は図書館）、10:30パソコン
　　12:00昼食、13:00読書、15:00買い物（スーパー）、17:00夕刊
　　18:00夕食、18:30風呂、19:00テレビ、22:00就寝
11　食事の時間・回数等
　　７時、12時、18時・３回
12　睡眠の時間・質等
　　８時間・良好
13　職場復帰に向けて取組んでいること
　　睡眠時間や食事時間など規則正しい生活を送る。
　　発症の経過や再燃の兆候を記録して再発防止に努める。
　　散歩や図書館への外出訓練を行う。
　　パソコンやスーツ着用で勤務環境に慣れる。