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【人工透析】緊急時の連絡先、腎移植の希望（4/14、年１回確認）2025年度分

人工透析室

2025.04.14

当院で透析を受けられている患者さんの情報を把握したいため、以下の設問への回答をお願いします。

1)患者さんの氏名を書いてください	氏名：hyouhyou 記載日：2025.4.14
2)自宅の住所を教えてください	〒、住所：*-、丁目番-号本人の携帯電話：-*-**
3)緊急時に連絡先を取れる方を教えてください ①～③の連絡先の中で最も重要な方（キーパーソン）１人に○してください	①：電話番号：*--、氏名：、関係：姉、キーパーソン○ ②：電話番号：-*-、氏名：、関係：姪、キーパーソン ③：電話番号：-*-、氏名：**、関係：姪、キーパーソン
4)お一人での通院または帰宅が困難になった場合に援助してくれる方はどなたになりますか？	氏名（****）、続柄（姉）上記を家族間で共有されていますか？　○はい、いいえ
5)通院方法に関して、該当するところに○を書いてください	往路：送迎（※誰の送迎か書いてください）、○自分の運転、バス、タクシー復路：送迎（※誰の送迎か書いてください）、○自分の運転、バス、タクシー
6)通院距離と所要時間を教えてください	（*.㎞）、（時間分）
7)アレルギーの有無を教えてください	食品：薬：オルケディアその他：
8)腎移植を希望しますか？	1.はい ②.いいえ

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