紹介状（精神科）　診療情報提供書

医療機関名　○○医大　精神科　ご担当医　先生侍史
紹介元　○○クリニック
患者氏名　○○○○　男性　昭和○年○月○日生（45歳）
傷病名　双極性気分障害
—主訴・現病名—
主訴：双極性気分障害
—基礎的診療情報—
［身長］173㎝
［体重］108kg
［体温］37.3℃
［血圧］192/122mmHg
［脈拍］104/min
—初診時特有情報—
精神科既往歴：16年７月県立○○病院
17年４月○○　17年12月より○○クリニック通院中。
精神科以外の既往歴：15年10月右顔面神経麻痺
精神科以外の病気での通院：爪白癬　○○皮膚科
出身地：○○市
家族構成・家族歴：妻
—生活習慣情報—
最終学歴：○○　卒業
職業・職歴：○○
—所見—
状態像：双極性気分障害
上記によりH20年７月28日より通院中です。○○は来年３月31日まで休職中です。
今回、医大糖尿病代謝科、腎臓血管科にかかることになり、ご本人から貴院への転院の申し出がありました。気分障害は服薬寛解状態です。今後のご加療をお願いします。
デパケンＲ錠200　　　　 ６錠
【用法】２×朝夕食後　　×17日分
リーマス錠200　　　　　 ４錠
【用法】２×朝夕食後　　×17日分