診断書　生命保険（入院・治療証明書）

氏名　〇〇　生年月日　〇〇　住所　〇〇
原因
傷病名　２型糖尿病（発病日不詳）
合併症　双極性気分障害
紹介医　〇〇クリニック　〇〇医師　医療期間H20.7〜
発症から初診までの病状経過
H20.7.28から前医通院。血液検査で中性脂肪高値（900mg/day）、血糖高値（400mg/day）で、８月14日当科紹介となった。
（患者申告の病状発現時期H20.4）
初診時の所見・治療経過
食事療法と内服薬で軽快し、退院となった。
他覚的所見の有無と実施検査
有、血液検査
初診日
H20.8.14
入院治療期間
H20.8.20〜H20.8.28
通院治療期間
H20.8.14（うち治療実日数１日）
現在の診療状況
H20.8.28転医
実通院治療日
H20.8.14（１日）
H20.9.3　〇〇病院総合内科　医師　○○
生命保険の給付に関する診断書料8,000円
・入院日前の通院治療は生命保険給付の対象とならないこと。