診断書　病気休暇の延長

（表面）
１　住所　　○○市・・・
２　氏名　　○○・・・
３　生年月日　　○○・・・生（○○歳）
４　性別　　○
５　診断
　(1) 主たる病名
　　　躁うつ病（発病年月日　2004.7頃）
　　　ＩＣＤ-10の分類コード（Ｆ-31）
　(2) 従たる病名
　　　高血圧症（発病年月日　2004.7頃）
６　就業の可否及び注意事項
　　就業不可（今後４月間療養を要する）
７　就業可の場合の就業上の注意事項
８　参考事項
　　本書（裏面を含む。）のとおり診断する。　
　　2008年６月11日　所在地　〒○○
　　　　　　　　　　　　　　　○○市・・・
　　　　　　　　　　　医療機関名　　○○・・・
　　　　　　　　　　　医師名　　　　○○　印
（裏面）
９　家族歴と現在の同居状況
　　（父）○○　（祖父母）○○　（母）○○　（祖父母）○○
　　（兄弟・姉妹）○○　（子・孫）○○　（その他）○○
　　（配偶者）妻　婚姻（○年○月○日）
10　既往歴
　　（疾病・外傷）　特記事項なし
　　（性格・知能）　几帳面
　　（飲酒・喫煙）　付き合い程度の飲酒、H○から禁煙
　　（生活史）　本人３歳時母が○○で死亡、○年に父が○○で○歳で死亡
　　（教育史・校歴）　〇〇卒
11　現病歴
　　2006.7〜2006.8　うつ病で病気休暇、１ヶ月半
　　2006.10〜206.11　うつ病で病気休暇　１ヶ月半
　　2007.4〜2007.8　躁うつ病で病気休暇　４ヶ月
　　2008.4〜2008.6　躁うつ病で病気休暇中
12　発病時の状況
　　 2008.4人事異動後、抑うつ状態に陥る。ゆううつ気分、気力低下、不安などの症状呈す
13　病状と治療の経過
　　トリプタノール（25）　６錠
　　リーマス（200）　３錠
　　ドグマチール（50）　３錠
　　ワイパックス（0.5）　３錠
　　以上一日量で３分服
14　現在の症状
　　睡眠不安定（日によって中途覚醒あるいは入眠困難）
　　注意集中困難
　　気分不安定（時によって日によって軽躁（・・・やや多弁など）に傾く）
15　予後
　　部署異動など状況の変化に対し、不適応からうつ状態に陥りやすい。